Любое сопутствующее заболевание несет определенные риски при проведении анестезии в стоматологии. Но, понимая механизмы общесоматической патологии, а также применяя правильные местные анестетики, стоматологическое лечение можно сделать безопасным и безболезненным для пациентов.
ОБ АНЕСТЕТИКАХ
|
ТАТЬЯНА БОЯРКИНА |
Любой местноанестезирующий препарат состоит из анестетика, вазоконстриктора ивспомогательных веществ. Компания «Санофи» производит продукцию на основе амидного анестетика: артикаина. Его метаболизм происходит за счет микросомальных ферментов печени, а также за счет псевдохолинэстеразы в плазме крови. Это дает ему превосходство среди других анестетиков — как амидного, так и эфирного ряда, поскольку период полувыведения равен 21 минуте. Полная элиминация анестетика из организма происходит за 6 периодов полувыведения.
Артикаин также наиболее быстродействующий анестетик. Объясняется это достаточно просто: артикаин — гидрохлорид — соль, хорошо растворимая в водной среде. Чтобы активировать обезболивающее действие анестетика, должен произойти гидролиз с освобождением основания анестетика. Константа диссоциации артикаина равна 7,8, что наиболее близко к рН-среде, которая равна 7,4. Это означает, что больше основания артикаина образуется снаружи мембраны нервного волокна и его диффузия пройдет достаточно быстро, всего через 1—3 минуты после его введения.
Вторым веществом, входящим в состав местного анестетика, является вазоконстриктор — эпинефрин. Наличие последнего пролонгирует действие основного вещества (аритикаина), уменьшает его токсическое воздействие, а также способствует гомеостазу. Период полувыведения катехоламина составляет 1—2 минуты.
Эпинефрин стимулирует ß-1−рецепторы, увеличивая силу и частоту сердечных сокращений, а ß-2−рецепторы вызывают вазодилатацию бронхиол и сосудов скелетных мышц. Это необходимо учитывать при проведении анестезии у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.
Компания «Санофи» производит два анестетика с вазоконстриктором: «Ультракаин ДС» с содержанием гидрохлорида эпинефрина 1:200 000 и «Ультракаин ДС-форте» с содержанием гидрохлорида эпинефрина 1:100 000.
В состав карпульного анестетика также входит метабисульфит натрия, который предотвращает окисление вазоконстриктора. В составе Ультракаина используется не более 0,5 мг метабисульфита натрия.
В отличие от многих производителей, «Санофи» изготавливает карпулу из боросиликатного стекла типа 1, что позволяет защитить вазоконстриктор от инактивации ионами алюминия, содержащегося в стекле карпул. Это позволяет не добавлять в состав местного анестетика ЭДТА натрия, который способствует в ряде случаев развитию аллергической или токсической реакций.
ГРУППЫ РИСКА
Сегодня на приеме у стоматолога не менее 30 % пациентов имеют сопутствующие общесоматические патологии в различных формах: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Таким пациентам требуется не только премедикация перед стоматологическим лечением, но и определенный протокол введения медикаментов, включая местноанестезирующие средства. Рассмотрим четыре наиболее распространенные группы риска пациентов.
Заболевания сердечно-сосудистой системы
 |
 |
Пациенты с заболеванием сердечно-сосудистой системы нуждаются в обязательной премедикации: прием стабилизирующих препаратов, назначенных врачом кардиологом, за 30—40 минут до стоматологического лечения. Перед приемом также необходим контроль артериального давления.
Таким пациентам применять анестетик с вазоконстриктором (эпинефрином) необходимо с осторожностью, ввиду его стимуляции ß-1−рецепторов. При попадании эпинефрина в кровоток миокард будет испытывать нехватку в кислороде.
Чтобы это компенсировать, увеличится сердечный выброс, который спровоцирует тахикардию и повышение артериального давления. В совокупности это может привести к развитию артериальной гипертонии, стенокардии, аритмии или инфаркту миокарда.
|
СЕГОДНЯ НА ПРИЕМЕ У СТОМАТОЛОГА НЕ МЕНЕЕ 30 % ПАЦИЕНТОВ ИМЕЮТ СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИИ В РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ
|
Избежать этого для пациентов с компенсированной и субкомпенсированной формой сердечно-сосудистого заболевания поможет местное обезболивание с применением «Ультракаин ДС» с содержанием эпинефрина 1:200 000 при длительности стоматологической манипуляций около 45 минут и «Ультракаин Д» при лечении около 20 минут (обязательно проведение аспирационной пробы при проводниковой анестезии). Пациентам с декомпенсированной формой рекомендовано применять анестетик без вазоконстриктора, например, «Ультракаин Д», также с соблюдением аспирационной пробы.
Сахарный диабет
 |
 |
Пациентам с такой общесоматической патологией, как сахарный диабет, необходимо назначать прием к стоматологу в утренние часы. Пациент перед приемом должен поесть во избежание гипогликемии и принять сахароснижающие препараты в привычное время.
Для местной анестезии диабетикам рекомендовано применять «Ультракаин ДС» (артикаин с содержанием эпинефрина 1:200 000), а также обязательна аспирационная проба.
Применение местного анестетика с высоким содержанием эпинефрина приводит к увеличению катехоламинов, которые провоцируют некомпенсированный глюконеогенез и ингибирование периферической утилизации глюкозы, следствием чего является гипергликемия.
Заболевания эндокринной системы
 |
Сложными также являются пациенты с диагнозом тиреотоксикоз. Повышенное содержание тиреоидных гормонов значительно усиливает чувствительность организма к катехоламинам. Применение местноанестезирующего препарата с вазоконстриктором может спровоцировать тахикардию, мерцательную аритмию, сердечную недостаточность. Именно поэтому препаратом выбора у таких пациентов будет «Ультракаин Д», не содержащий вазоконстриктор.
Аллергический статус
 |
Самые сложные пациенты — это пациенты с аллергическим статусом. Аллергическая реакция может проявляться на включенный в состав анестетика стабилизатор вазоконстриктора бисульфит натрия, а именно — на серу. Для того, чтобы понять, есть ли истинная аллергия на тот или иной местный анестетик, необходимо провести аллергопробу.
Однако, согласно положению Российской ассоциации иммунологов «Утверждено президиумом РААКИ 23 декабря 2013 года», на территории Российской Федерации запрещено проводить аллергопробу в кабинете врача стоматолога/врачом стоматологом.
|
В РОССИИ ЗАПРЕЩЕНО ПРОВОДИТЬ АЛЛЕРГОПРОБУ В КАБИНЕТЕ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА
|
Проведение лечения допустимо только после получения результатов или рекомендаций по применению анестезирующего пособия. Поэтому возможен лишь вариант применения анестетика без содержания сульфита и, как следствие, адреналина. Таковым является, например, «Ультракаин Д».
|
Боль — это возбуждение и проводимость в периферических нервных волокнах, а также любых возбудимых мембран. Болевой импульс возникает в чувствительных полимодальных нервных окончаниях и генерируется в электрический сигнал, который передается по путям и трактам от периферической нервной системы к центральной. Головной мозг понимает — болит. Чтобы электрический импульс сформировался, должно произойти изменение электрического заряда, потенциала действия. Электрический заряд открывает селективные натриевые каналы, которые в покое находятся в закрытом состоянии. По градиенту концентрации ионы натрия начинают поступать в клетку. Внутри клетки происходит нарушение электрического равновесия или деполяризация. Для восстановления баланса между катионами и анионами селективный калиевый насос начинает выкачивать калий, восстанавливая баланс, происходит реполяризация. Большинство стоматологических манипуляций сопровождается болевыми ощущениями. Для купирования боли стоматологи применяют местное обезболивание, которое локализует натриевый насос, тем самым ионы натрия не могут поступать в клетку, а ионы калия выходить из нее. Генерация электрического импульса прекращается, и нет передачи сигнала в головной мозг.
|
Список литературы:
1. Гажва С. И. Методы обезболивания в стоматологии при сердечно-сосудистых заболеваниях. 2008.
2. Мороз Б. Т., Вебер В. Р. Обезболивание в условиях амбулаторного стоматологического приема. 2016.
3. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Заводиленко Л. А. Безопасное обезболивание в стоматологии. 2018.
