Реабилитация пациентов при полном отсутствии зубов несъемными ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты всегда являлась сверхсрочной задачей. Современная тенденция в развитии стоматологической имплантологии — сокращение лечебных протоколов с максимальным сохранением прогнозируемого результата реабилитации.

Задача  реализуется благодаря совершенствованию конструкций дентальных имплантатов, их супраструктур, более глубокому пониманию физиологии/патофизиологии  костной ткани, уточнению показаний к лечебным протоколам. Одним из подобных методов реабилитации беззубых челюстей является концепция «все-на-4/6», заключающаяся в установке 4–6 имплантатов в доступный костный объем беззубой челюсти с последующей фиксацией несъемного мостовидного протеза.

Классическая концепция впервые была предложена португальским ученым и врачом Пауло Мало в 1998 году. С тех пор в руках и умах клиницистов по всему миру концепция, адаптируясь к особенностям менталитета врачей и пациентов, претерпевала изменения, терпела нововведения. В данной статье изложено видение данной проблематики исходя из опыта автора. Статья включает в себя описание протокола временного протезирования.

Ортопедические аспекты

Бесспорно, планирование любой стоматологической реабилитации должно начинаться с планирования финального результата —  финальной реставрации. Основными критериями планирования подобных ортопедических конструкций следует считать анализ объемных характеристик костной ткани, анализ межокклюзионной высоты, окклюзионной схемы, анализ антагонистов, выбор абатментов, временное протезирование.

Анализ объемных характеристик костной ткани. Ширина и высота альвеолярного отростка определяет доступный объем костной ткани (фронтальная, клыково-премолярная группы, уровень моляров) в целях определения возможности установки имплантатов в корректном ортопедическом положении или работы с альтернативным протоколом (ангуляция имплантатов). Целью выбора протокола является определение оптимального количества имплантатов, выбор протяженности зубного ряда (уровень 1−го или 2−го моляра), планирование консолей. Желаемое количество имплантатов на верхней челюсти для металлоакриловой или металлокомпозитной реставрации — 4–6 (в случае восстановления зубного ряда до 2−го моляра — 6). Для металлокерамической или циркониевой реставрации — 6.

Желаемое количество имплантатов на нижней челюсти для металлоакриловой или металлокомпозитной реставрации — 4–5 (в случае восстановления зубного ряда до 2−го моляра — 6). Для металлокерамической или циркониевой реставра- ции — 4–6 (в случае восстановления зубного ряда до 2−го моляра — 6).

Расстояние между имплантатами должно составлять 1,5–2 см (стремиться к 1,5 см). Сокращение количества имплантатов должно быть клинически обосновано. Длина дистальной консоли для металлоакриловой, металлокомпозитной и металлокерамической реставрации не должна превышать 14 мм. Наличие дистальных консолей для цельноциркониевых реставраций недопустимо.

Анализ межокклюзионной высоты. Определяется степенью атрофии альвеолярного отростка/части челюсти. Выраженная атрофия будет способствовать компенсации межокклюзионной высоты объемом протеза, что увеличит его вес  и, как следствие, более выраженную окклюзионную нагрузку  на имплантаты. Выраженная атрофия альвеолярной кости — показание для выбора в качестве финальной реставрации металлоакрилового или металлокомпозитного протеза.

Отсутствие выраженной атрофии — показание для выбора в качестве финальной реставрации металлокерамической или циркониевой реставрации.

При отсутствии выраженной атрофии выбор в качестве финальной реставрации металлоакрилового или металлокомпозитного протеза нежелателен, так как каркас протеза будет облицован недостаточным объемом материала, имеющего за  ведомо меньшую прочность, чем металл. Это может привести к переломам в виде откола фрагментов протеза и отклейки зубов. Таким образом, выбор для протеза материалов в виде пластмассы/композита обязательно должен определить значительный объем протеза.

Этот важнейший факт необходимо доносить до пациента при планировании конструкции, так как такие протезы более широкие с оральной стороны (1–3 мм объема пластмассы от зубов), что бывает для пациентов, например ранее не использовавших съемные протезы, дискомфортным (нехватка места для языка, нарушение дикции).

Анализ окклюзионной схемы. Вы явление дефектов зубных рядов челюсти-антагониста, особенности окклюзии и ее патологии, парафункции, бруксизм. Зубной ряд челюсти-антагониста без выраженных патологий при отсутствии парафункций способствует выбору финальной реставрации любого типа. Наличие патологии, окклюзия и парафункции определят выбор финальной реставрации из материалов с более выраженными амортизирующими свойствами — металлоакриловых или металлокомпозитных протезов.

Анализ антагонистов. Наличие  состоятельных естественных зубов, несъемных металлокерамических или безметалловых реставраций определит рекомендации для выбора в качестве финальной реставрации металлокерамического или циркониевого протеза. Выбор металлоакрилового  или металлокомпозитного протеза также может быть обоснован  в случае мотивации пациента  в перестановке зубов протеза один раз в 5–6 лет.

Наличие выраженных дефектов зубных рядов, съемного протеза, среднетяжелая и тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита определят показания к выбору в качестве финальной реставрации металлоакрилового или металлокомпозитного протеза. Особое внимание следует обратить на комплекс факторов несос тоятельности зубов-антагонистов (множественная адентия, пародонтит): выбор металлокерамической и циркониевой реставрации, развивающей в ходе акта жевания значительную окклюзионную силу, может привести к клинической несостоятельности названных с последующим удалением.

Дистальные консоли металлоакриловых или металлокомпозитных протезов в случае антагонистов в виде состоятельных естественных зубов,  зубов, восстановленных несъемными металлокерамическими или безметалловыми реставрациями, не должны превышать 7 мм (в идеале — отсутствовать).

Выбор абатментов. Концепция подразумевает работу исключительно с мультиюнит абатментами и их производными.

Отдельно стоит рассмотреть специфику протезирования на уровне абатмента (abutment level). Концепция реализуется посредством использования мультиюнит абатментов (рис. 1 и 2. Абатменты системы имплантатов SGS Dental). Непосредственно мультиюнит абатмент устанавливается на ортопедическую платформу имплантата, а элемент, фиксирующий протез (располагающийся непосредственно в протезе), фиксируется винтами к платформе абатмента. Данная концепция дает ряд значительных преимуществ относительно протезирования на уровне имплантата (implant level):

1. Перераспределение максимальных окклюзионных нагрузок от платформы имплантата к платформе абатмента.

2. Пассивная посадка протеза/каркаса при ангуляции имплантатов  с разницей до 15°.

3. Винтовая фиксация протеза при любом количестве имплантатов.

4. Корректная позиция выхода шахт винтов на протезе, корректируемая различными вариантами угловых абатментов.

5. Реализация концепции «один абатмент на все время» при немедленной нагрузке имплантатов.

Мультиюнит абатменты имеют единый диаметр платформы при разной длине, которая может варьироваться от 0,5 до 9 мм на разных системах имплантатов. Выбор длины должен быть строго обусловлен глубиной погружения имплантата, объемом мягких тканей. При установке имплантата в ин тактную кость уровень ортопедической платформы должен располагаться в уровень с вершиной гребня альвеолярного отростка. При установке имплантата в постэкстракционную лунку необходимо располагать ортопедическую платформу на 2 мм ниже уровня костных краев лунки. Во втором варианте костные края лунки могут мешать фиксации абатмента, что может привести к некорректному расположению последнего в платформе имплантата и/или препятствовать затягиванию фиксирующего винта абатмента с необходимым торком. В данном случае необходимо проведение остеопластики — редуцирование костных краев альвеолы механическим воздействием (например, вращающимися инструментами, щипцами для кости). Также контроль посадки абатмента в ортопедическую платформу имплантата должен сопровождаться Rg-исследованием (радиовизиографией) каждого комплекса «имплантат — абатмент». Погружение платформы имплантата субкристально должно компенсироваться длиной абатмента (рис. 3).

Выбор высоты абатмента относительно объема мягких тканей:

1. Фиксация при двухэтажном протоколе: при толстом биотипе возможно расположение платформы мультиюнит абатмента вровень с ко   ронарной поверхностью десневой манжеты; при тонком биотипе необходимо располагать абатмент на 1–1,5 мм ниже уровня коронарной поверхности десневой манжеты.

2. полагать абатмент на 1,5–2 мм ниже уровня коронарной поверхности слизисто-надкостничных лоскутов. Более выраженное заглубление абатментов интраоперационно обусловлено редукцией мягких тканей на этапе заживления.

Некорректный выбор высоты абатмента может привести к рецессии слизистой оболочки десневой манжеты, экспонированию шейки абатмента и, как следствие, к неудовлетворительному эстетическому виду. С точки зрения функциональной состоятельности данный факт не может повлиять на результат лечения. Но это не всегда является приемлемым для пациента и может привести к обоснованному требованию замены абатмента и, как следствие, переделки ортопедической конструкции.

Временное протезирование

Стоматологическая реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов всегда должна сопровождаться временным протезированием. Мотивацией к названному служит потребность пациентов в социальной и бытовой состоятельности,  частичная состоятельность жевательной функции, поддержание высоты прикуса и височно- нижнечелюстного сустава в удовлетворительном состоянии. Планируя реабилитацию по концепции «все-на-4/6», автор статьи придерживается протокола несъемного временного функционального протезирования с применением концепции внутриротовой сварки (WeldOne Concept), разработанной доктором Марко Дегиди (Dr. Marco Degidi) [7, 8, 9, 10]. Данная концепция заключается в создании каркаса протеза посредством сварки абатментов и титановой проволоки прямым методом непосредственно в полости рта пациента (рис. 4), что позволяет получить ряд преимуществ по сравнению с классическими протоколами:

1.       Объединение абатментов в единый блок позволяет проводить немедленное функциональное протезирование имплантатов с торком менее 35 Н/см, что также позволяет обезопасить имплантаты от травмы в случае перелома базиса протеза.

2.       Каркас армирует протез, что значительно повышает его износостойкость.

3.       Изготовление каркаса прямым методом позволяет получить идеальную прецизионность посадки каркаса на абатменты, а также сокращает количество клинико-лабораторных этапов изготовления протеза.

При данном протоколе врач проводит клинико-диагностические этапы в целях изготовления заготовки протеза (обозначается термином Pro-Shell) — ПСПП с постановкой зубов до уровня первых моляров, с укороченным базисом (небным, переходной складки, ретромолярной области), выпиленным внутренним содержимым (в целях создания пространства под абатменты) (рис. 5 и 6. Заготовка протеза, который должен быть готов до операции).

После установки имплантатов хирургом ортопед интраоперационно фиксирует на них мультиюнит абатменты в корректном ортопедическом положении (выход шахт винтов на уровень окклюзионных поверхнос тей жевательной группы зубов, на уровень орального базиса протеза фронтальной группы зубов) (рис. 7).

После этого хирург проводит ушивание операционной раны, адаптируя лоскуты вокруг шеек мультиюнит абатментов (рис. 8. Демонстрация клинического случая на примере системы имплантатов SGS Dental). Ортопед фиксирует на мульти юнит абатменты титановые манжеты (временные абатменты) в целях примерки (рис. 9). Далее посредством аппарата для внутриротовой сварки проводится сварка каркаса протеза (рис. 10). Проводится подгонка каркаса под заготовку протеза (обрезание абатментов). Проводится перфорация заготовки протеза в проекции абатментов. Подготовленный каркас фиксируется на имплантаты (винтами), шахты винтов изолируются. После этого проводится заполнение ложа заготовки протеза пластмассой. Протез, заполненный пластмассой, адаптируется на челюсть. Пациент смыкает челюсти; таким образом, гарнитурные зубы протеза должны оказаться в окклюзии. Ортопед проводит определение высоты нижней трети лица. После полимеризации пластмассы ортопед откручивает фиксирующие винты, удаляет протез из полости рта пациента. Таким образом, каркас остается зафиксированным в протезе (рис. 11). Проводится перебазировка протеза акриловой пластмассой с по следующей финишной обработкой. Финишная обработка заключается в при дании протезу корректного дизайна: овоидная часть промывного пространства, отсутствие базиса протеза ретромолярно, отсутствие выраженного орального базиса, отсутствие шероховатости на всех поверхностях протеза. При препарировании протеза нельзя полностью удалять объем акриловой пластмассы заготовки, оголяя пластмассу, которой проводилась перебазировка. Нельзя сильно истончать протез, делать его «изящным» (рис. 12). Описанные факторы снижают прочностные качества протеза. Также при финишной обработке особое внимание стоит уделить гирлянде абатментов (титановых манжет): категорически нельзя наносить им какие-либо механические повреждения. Повреждение гирлянд абатментов приведет к неудовлетворительному контакту последних с платформой мультиюнит абатментов, что определит повышенную нагрузку на фиксирующий винт и, как следствие, комплекс факторов риска: расфиксация или перелом винта, подвижность протеза, его перелом, динамическая нагрузка на имплантат, дезинтеграция имплантата.

Последним этапом является фиксация протеза (рис. 16). Необходимо корректно зафиксировать все винты, получить необходимый торк. В случае затрудненной посадки протеза стоит обратить внимание на область промывного пространства, провести корректировку (шлифовку объема). Однако всегда надо помнить, что изготовление протеза требует временных затрат, за которые у па циента успевает развиться отек, который может препятствовать фиксации протеза. Если не обращать внимание на данный факт и провес ти агрессивную шлифовку протеза, то по мере схождения отека образуется большое пространство между протезом и тканями челюсти, что определит неудовлетворительный гигиенический статус пациента.

После фиксации проводят изоляцию и герметизацию шахт фиксирующих винтов, коррекцию окклюзионных контактов.

Хирургические аспекты

Существуют два основных варианта проведения операций: непосредственная имплантация и отсроченная имплантация.

1.   Непосредственная имплантация. Первым этапом является тотальное удаление зубов, после чего проводится разрезслизисто-надкостничных оболочек, отсепаровка слизисто-надкостничных лоскутов. Проводится гингивэктомия — иссечение краев лоскутов в целях удаления внутренней эпителиальной стенки пародонтальных карманов, грануляционной ткани. Остеопластика заключается в редукции костной ткани альвеолярного гребня в целях выравнивания рельефа. Далее проводится формирование костных каналов под имплантаты с обильной водной ирригацией и, собственно, установка имплантатов. Далее ортопед проводит фиксацию мультиюнит абатментов. Хирург проводит аугментацию лунок удаленных зубов  и костных дефектов остеопластическим материалом и ушивание раны с ориентацией на мульти юнит абатменты.

2.   Отсроченная имплантация. Протокол более простой, чем непосредственной имплантации, что можно объяснить отсутствием выраженных дефектов альвеолярной кости, более ровным рельефом альвеолярного гребня и, как следствие, меньшим травматизмом хирургического вмешательства. Протокол начинается с линейного разрезаслизисто-надкостничных оболочек, отсепаровки полнослойных лоскутов. Далее проводится остеопластика: при данном протоколе объем иссекаемых тканей минимален и направлен на удаление пиковидной части вершины гребня.

При этом надо всегда помнить о планируемой длине имплантата, учитывая уменьшение объема кости в вертикальном направлении. Проводится формирование костных каналов под имплантаты с обильной ирригацией и установка имплантатов. Ортопед проводит фиксацию мультиюнит абатментов, хирург ушивает рану.

К ключевому моменту протокола с отсроченной имплантацией стоит отнести отсутствие ориентиров для визуализации анатомических образований (например, подборочного отверстия, в/ч синуса и т. д.). Если в слу чае с непосредственной имплантацией этими ориентирами служат зубы, то в случае с отсроченной имплантацией часто приходится прибегать к скелетированию альвео лярного отростка/части челюсти в це  лях визуализации названных анатомических ориентиров.

Осмотры. Классическим протоколом посещения пациентом клиники в ранний послеоперационный период являются 1, 3, 7, 10 и 14 сутки. Однако отчасти такой протокол необоснован и обязательным временем посещения пациентом врача стоит считать 3, 7, 10/14 сутки

На осмотрах проводятся оценка тенденции заживления раны, снятие швов (10/14 сутки), оценка состоятельности протеза, его корректировки (в том числе окклюзионных контактов). По окончании раннего послеоперационного периода должны быть констатированы полное заживление операционной раны, снятие швов (при снятии швов категорически запрещено проводить деинсталляцию протеза), корректные окклюзионные контакты (несостоятельность которых может определить супраконтакты, перегрузку имплантата (-ов) с последующей дезинтеграцией, поломку протезов).

Поздний послеоперационный период — посещение через 1, 2, 4 и 6 месяцев. Через 4–6 месяцев необходимо приступить к изготовлению финальной реставрации. Желаемым периодом финального протезирования является 6 месяцев (как на верхней, так и на нижней челюстях), за это время можно констатировать не только остеоинтеграцию имплантатов, но и полноценное формирование/созревание тканей.

Однако возможно сокращение времени использования временного протеза до 4 месяцев, что может быть определено несостоятельностью временного протеза (как функциональной, так и эстетической).

ВЫВОДЫ

Описанные протоколы временной реабилитации беззубых челюстей (концепция «все-на-4/6», концепция внутриротовой сварки) позволяют проводить прог ностически эффективное лечение пациентов, имеющих тяжелый стоматологический статус. При этом ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты являются технологически совершенными, эстетически состоя тельными, дешевыми, что делает данные концепции конкурентоспособными по сравнению с традиционными протоколами стоматологического протезирования.

Рис.1, 2

Рис.3

Рис.4

Рис.5

Рис.6

Рис.7

Рис.8

Рис.9

Рис 10

Рис.11

Рис.12

Рис.13

Рис.14

Рис.15

Рис.16