Наши зубы, дёсны и костная ткань глазами хирурга-стоматолога

Текст: Юлия Гутова
Фото: Владимир Астапкович

Нет ничего более нервного, чем хирургическая операция и поход к стоматологу, а Игорь Ашурко —хирург-стоматолог. Самое жуткое в походе к нему — что навоображать о вживлении имплантата или наращивании кости можно слишком много. Ведь, что происходит в действительности, нам не видно, мы лежим в кресле с открытым ртом. Дабы восполнить пробел, мы взглянули на процесс стоматологической операции глазами самого хирурга

Крепкие нервы

— Всё хорошо?

— Эм-м-мэ…

У пациентки Ольги (я взяла произвольное имя) на губах гигиенический белый воротничок, но имплантолог Игорь Ашурко, похоже, всё понял. Он делает хирургические операции, притом чаще всего — под местной анестезией, поэтому принимает в расчёт психологическое состояние того, кто лежит в кресле, и как-то умеет считывать пациента без членораздельных слов. Если человек попал к хирургу-стоматологу —значит к этому есть показания: надо удалить зуб или зуба нет и нужно ставить имплантат. В общем, как всегда у стоматолога: не хочется, а надо. И всё же хорошо, что Ольга не видит, потому что хирург берёт скальпель и разрезает десну на верхней челюсти.

— Нельзя, чтобы в кабинете была абсолютная тишина, — рассказал мне Игорь. — Если тихо, пациент концентрирует внимание на звуках проделываемой с ним операции. Даже работу скальпелем он может ощущать достаточно отчётливо.

Наверное, поэтому в белой с запахом лекарств и острыми инструментами на полке операционной играет латиноамериканская музыка. А над креслом — экран. Когда операция длинная, включают кино о дикой природе или подводном мире. Кажется, разрезание десны пережить невозможно, но Ольга лежит спокойно и на вопрос «Всё в порядке?» издаёт очень бодрые звуки. Дело не только в хорошей анестезии, но и в крепких нервах.

— Когда есть необходимость, мы делаем общий наркоз. Но 90 процентов операций проводим под местной анестезией, — говорит Игорь. — Уже на предварительной консультации можно понять, насколько психологически сложно будет для пациента перенести операцию. Это видно по некоторым признакам. Сегодняшняя пациентка — идеальная. Вообще ничего не боится, сидит спокойно, не реагирует ни на какие звуки. И это нам помогает сосредоточиться на работе. Часто операции требуют максимальной концентрации внимания, и хочется, конечно, поменьше отвлекаться.

— Какие пациенты более нервные?

— Самые психологически нестабильные пациенты, разумеется, мужчины. Они боятся больше, чем женщины. Трудно сказать почему. Я уже говорил, что в сложных случаях и при большом объёме работы мы настаиваем на проведении операции под общим наркозом, а также под седацией. Возможна и премедикация. Это не наркоз, а заранее назначенные анестезиологом успокаивающие препараты. Если пациент сразу говорит, что ему нужно больше анестезии, потому что она на него «не действует», это первый признак, что он очень боится операции. (Вообще-то, анестезия на всех действует одинаково.) И значит, успокаивающая премедикация может понадобиться.

— Получается, объект вашей работы — не челюсть, а целиком человек.

— С этим сталкиваются все врачи. Есть такая поговорка: «Не нужно умных операций глупым людям». Но она не о том, что пациенты недостаточно умны. Она о том, что каждый пациент должен быть мотивирован на лечение и при этом полностью осознавать свою ответственность. Иначе ничего не получится. Так, например, проведение определённых манипуляций несовместимо с курением в послеоперационый период. И здесь пациенту необходимо для себя решить,по-настоящему ли он готов к лечению. Может выясниться, что он не готов ничем жертвовать ради лечения. И это его выбор.

Кусочек десны

Игорь берёт маленький динамометрический ключ (по крайней мере этот инструмент так же выглядит и так же скрипит, когда им крутят) и ввинчивает в верхнюю челюсть титановый штифт.

— Сначала мы устанавливаем имплантат, — рассказывает об этом процессе хирург, — и примерно через два месяца встречаемся с пациентом для протезирования, то есть для изготовления самих коронок. Это похоже на конструктор: сам имплантат внутри, сверху на него устанавливают коронку. Мы рассчитываем, что имплантат прослужит пациенту всю жизнь, а коронки можно менять. Минимальный срок их службы — пять лет.

В общем, если заменить так все зубы, получится киберчелюсть со сменной улыбкой.

— Этот случай типичный, — скучно говорит Игорь в перерыве между операциями.

— Это хорошо, — говорю.

— Хорошо?

— Да, значит, он касается многих людей.

— Ну ладно. У пациентки больше четырёх лет назад было удалено несколько зубов на верхней челюсти, поэтому мы установили два имплантата и сделали пластику мягких тканей. Зачем пластику? Поскольку с момента удаления зубов прошло достаточно много времени, кость атрофировалась, контур десны, соответственно, тоже изменился. Если просто поставить имплантат, он будет смотреться неестественно. То, что вы сегодня видели, — пластика мягких тканей. Мы восстанавливаем зубы — шестой и седьмой. Зуба мудрости у пациентки нет. И их мы обычно не восстанавливаем — они не несут никакой функциональной нагрузки. Зато в этой области челюсти есть запас соединительной ткани десны, откуда мы как раз для таких операций можем её взять. Мы забираем, если говорить простым языком, небольшой кусочек десны и подшиваем его в то место, где нам необходимо восстановить правильный контур тканей. Десна в донорской области (где мы взяли кусочек) полностью восстанавливается в течение полутора-двух месяцев. А там, куда мы её пересадили, первые 48 часов этот фрагмент питается за счёт диффузии питательных веществ из окружающих тканей. Постепенно происходит прорастание сосудов внутрь трансплантата. То есть к концу вторых суток трансплантат уже получает полноценное питание от организма. Это такая минимально инвазивная, простая, но очень эффективная методика. Через неделю мы пациентке снимем швы и будем ждать приживления имплантатов.

Зубы и жизнь

Несколько раз за время операции хирург достаёт фотоаппарат, на который натянута резиновая перчатка — для соблюдения стерильности. Приложив под разным углом зеркальце, фотографирует последовательные этапы операции — для обучающих материалов и научных работ.

— В своей дальнейшей научной работе я хочу продолжить заниматься самым интересным для меня направлением — хирургией мягких тканей. Это считается больше сферой эстетики. Ведь, чтобы поставить имплантат, нужен достаточный объём кости, который мы можем нарастить. Но, чтобы придать зубу на имплантате эстетичный внешний вид, как правило, приходится прибегать к дополнительным хирургическим манипуляциям с элементами пластики десны. Общее название этого — хирургия мягких тканей, или мукогингивальная хирургия.

— Почему это важно?

— Когда имплантация только появилась, имплантат рассматривали просто как нечто функциональное, эстетике не уделяли внимание. Главной целью хирургического лечения было создать опору, поставить на неё зуб. И чтобы этим зубом пациент мог пользоваться, жевать. А как этот зуб выглядит, будет ли он гармонично смотреться с соседними зубами — дело второстепенное. Сейчас общая мировая тенденция такова, что, помимо восстановления функции, мы ещё обязаны думать об эстетике. А эстетики мы практически всегда добиваемся с помощью мукогингивальной хирургии.

— Значит, это не вопрос жизни и здоровья?

— Казалось бы, эстетика имеет лишь косвенное отношение к здоровью. Например, нередко встречается такая проб­лема: травма центрального резца. Если мы просто восстановим зуб, но этот зуб будет смотреться неэстетично, понятно, что пациент социально реабилитирован не будет. Да, он сможет есть, но будет стесняться улыбаться. По опыту мы знаем: когда начинаешь работать с лишёнными зубов пациентами, они почти никогда не улыбаются. А когда лечение заканчивается, их жизнь меняется полностью, улучшается её качество. Кроме того, пластика мягких тканей — это ювелирная работа. Работая с десной, мы используем специализированные микрохирургические инструменты, очень тонкий шовный материал. Зачастую требуется дополнительное увеличение — бинокулярные очки или микроскоп. Вот такая кропотливая работа. Сложная и очень интересная. Мне она приносит гораздо больше удовлетворения, чем простая установка имплантата.

— Потому что сложно?

— Потому что сложно и интересно. Многим хирургам это свойственно: когда задача трудная, каждая операция — всплеск адреналина. Сейчас такой драйв мне даёт пластика десны.

Интересный случай

— Вот случай пациентки, которую я буду оперировать сейчас, — интересный. На нижней челюсти были удалены три зуба. Больше 10 лет назад. Удаление было травматичным, повреждена кость. Первым этапом (около пяти месяцев назад) мы наращивали костную ткань, а сейчас будем устанавливать имплантаты.

— Чем интересен этот случай?

— Тем, что здесь мы выполняем полный спектр хирургических операций — от наращивания кости до пластики десны…

Похоже, хирурги смотрят на наши челюсти совсем не так, как мы.