Стоматологу часто приходится сталкиваться с междисциплинарными проблемами, и одна из них — бруксизм. О современных взглядах на диагностику и лечение этого заболевания рассказала Дарья Владимировна Медовникова, к.м.н., MSC, врач — стоматолог-ортопед Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии, ассистент кафедры ПМГМУ им. и. м. Сеченова.

— Дарья Владимировна, бруксизм считается больше стоматологической или неврологической проблемой? Или имеют место оба компонента?

— Многофакторная природа бруксизма считается общепризнанной. Ряд авторов одним из главных этиологических факторов считают окклюзионные нарушения. При этом не у всех пациентов с нарушениями окклюзии есть признаки активного бруксизма. В то же время достаточно часто пациенты без патологии окклюзии страдают парафункцией жевательных мышц. Доказана также генетическая предрасположенность к бруксизму, влияние дофаминергической системы на его возникновение. Отмечается взаимосвязь между бруксизмом и расстройствами движения, например болезнью Паркинсона. Существует даже предположение о наличии в продолговатом мозге центрального генератора бруксизма. Но все же на сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных исследователей считают стресс одной из ведущих причин развития заболевания. С этой точки зрения бруксизм является своеобразной соматической площадкой для снижения уровня психологического стресса посредством сжатия и трения зубов в ночное (иногда и в дневное) время вследствие усиленного, подсознательного сокращения или спазма жевательных мышц.

— Какие жалобы позволяют выявить бруксизм у пациентов и к каким врачам обращаются эти люди?

— Основные клинические проявления бруксизма — это патологическая стираемость, сколы зубов и реставраций, ограничение открывания рта, рецессии, абфракции. Эти симптомы находятся в компетенции врачей-стоматологов. Однако очень часто пациенты с бруксизмом отмечают пониженный фон настроения, бессонницу, головные боли, болевые синдромы в области лица. В некоторых случаях эпизоды бруксизма ассоциированы с остановками дыхания во сне. Поэтому заболевание требует комплексного подхода и участия нескольких специалистов: стоматолога, невролога, психотерапевта и порой сомнолога.

— Каковы основные принципы, алгоритмы диагностики бруксизма?

— Существует ряд критериев для клинической постановки диагноза «бруксизм» непосредственно на приеме. Мы в клинике всегда начинаем диагностику с проведения малого функционального анализа, который включает в себя опрос, осмотр и клиническое обследование пациента, а также пальпацию жевательных мышц, окклюзограммы и ОПТГ. На ортпантомограмме при бруксизме наблюдаются рентгенологические признаки гипертрофии костной ткани в области углов нижней челюсти в месте прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц. Полученных данных достаточно для клинической постановки диагноза «бруксизм».

— Применяются ли инструментальные методы диагностики бруксизма с использованием современных, может быть, цифровых технологий?

— Среди инструментальных методов диагностики сегодня активно используется поверхностная электромиография (ЭМГ) — для оценки силовых характеристик жевательных мышц, то есть силы, с которой пациенты могут сжимать зубы во время эпизодов бруксизма, и для анализа динамики изменений в процессе лечения. Этот метод информативный, быстрый и удобный в исполнении. В рамках большого функционального анализа с использованием инструментально-программного комплекса CADIAX мы проводим расширенную диагностику состояния зубочелюстной системы: оцениваем скоординированность и симметричность работы мышц, наличие повреждений ВНЧС, анализируем окклюзионные взаимоотношения с учетом индивидуальных и анатомических особенностей пациента. Полисомнографическое исследование в лаборатории сна является золотым стандартом для постановки диагноза «бруксизм».

Исследование проводится в лаборатории сна и включает в себя несколько тестов: электроэнцефалограмма (ЭЭГ) для измерения активности мозга, электромиограмма (ЭМГ) для измерения активности жевательных мышц (жевательная и височная мышцы), электрокардиограмма (ЭКГ) для определения активности сердца, оксигемометрия, показанная для измерения уровня кислорода в крови, определение объема и частоты дыхания, а также аудио-, видеозаписи, чтобы исключить двигательную активность, не относящуюся к бруксизму.

В ежедневной клинической практике для ранней диагностики бруксизма, а также для оценки динамики активности процесса широко используются бруксчеккеры. Использование индивидуально изготовленной каппы-бруксчеккера позволяет визуализировать статические и динамические контакты зубов во время сна. Бруксчеккер представляет собой пленку для изготовления вакуум-формы (толщина 0,2 мм), c односторонним окрашивающим покрытием.

Из пленки на гипсовых моделях челюстей в аппарате Biostar, Ministar или TwinStar формуется каппа для пациента. Бруксчеккер накладывается на одну челюсть в течение одной ночи. При ночных сжатиях зубов происходит стирание окрашенной поверхности каппы в местах контакта зубов, что позволяет визуализировать парафункциональную активность в виде фасеток стирания на каппе. Бруксчеккер был разработан профессором Sadao Sato и успешно применяется с 2000 года. Нами была разработана компьютерная программа BruxDiagnostic и критерии оценки активности процесса в зависимости от площадей фасеток стирания. В своей практике мы используем все вышеперечисленные методы диагностики.

Кондилография до лечения	Кондилография после лечения

— Как лечат бруксизм на современном этапе? Назначается комплексная терапия или достаточно какой-то одной методики?

— В процессе лечения мы не можем влиять на привычку пациента сжимать зубы, это центральные механизмы генеза бруксизма, подсознательные сокращения жевательных мышц. Но мы можем контролировать силу, с которой пациенты сжимают зубы, и, конечно, можем и должны создавать в полости рта благоприятные окклюзионные соотношения зубных рядов, чтобы сам процесс сжатия и трения зубов не приводил к их разрушению.

Верхний зубной ряд до лечения	Функциональный wax-up после ортодонтического лечения	Верхний зубной ряд после ортопедической доорганизации окклюзии

Ограничение открывания рта до лечения	Восстановление объема открывания рта после лечения	Бруксчеккер пациента с активным бруксизмом

Лечение всегда проводится комплексно и, как правило, состоит из нескольких этапов.

Первый этап — это миорелаксационная терапия, которая может включать в себя физиотерапию, миорелаксацию с помощью капп, фармакотерапию (миорелаксанты, седативные препараты) и ботулинотерапию. Каждая методика доказала свою эффективность. Выбор варианта миорелаксации индивидуален в каждом клиническом случае и базируется на результатах диагностики. Так, при активном брукс-поведении, высоких амплитудных характеристиках биоэлектрической активности мышц возможно сочетание всех перечисленных техник миорелаксации. Лечение пациентов с легкой степенью активности процесса, невысокими амплитудными характеристиками БЭА мы будем проводить с помощью миорелаксации на сплинте, и этого может быть достаточно. При выраженных площадях фасеток стирания на бруксчеккерах, болезненности при пальпации жевательных мышц хорошие результаты дает сочетание миорелаксации на каппе с инъекциями ботулинического нейропротеина. В редких случаях на этом этапе лечение заканчивается, поскольку у большинства пациентов существуют проблемы окклюзионного характера, а также зачастую и дисфункциональные расстройства. И если не решать эти проблемы, то лечение не будет эффективным.

Следующий этап — это терапия, направленная на создание гармоничной окклюзии. На этом этапе требуется ортодонтическое перемещение зубов с последующей ортопедической доорганизацией окклюзии с помощью вкладок, накладок и при необходимости искусственных коронок. Объем, материалы и подход к реконструктивному протезированию определяются в зависимости от степени разрушения зубов, наличия дисфункции ВНЧС и активности бруксизма.

Поэтому сроки лечения индивидуальны и могут варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет.