ДОСТИЖЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ ВО МНОГОМ СВЯЗАНЫ С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ОБЕСПЕЧИТЬ ПАЦИЕНТУ ГЛУБОКОЕ И ПОЛНОЦЕННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

По статистике, каждый стоматолог проводит в год от 1 500 до 2 000 инъекций местной анестезии, что требует от него высочайшей квалификации. Неудивительно, что научно-практическаяконференция «Стоматология и медицина боли», прошедшая 16  и  17 марта 2019  года в столичном отеле «Метрополь», вызвала огромный интерес профессионального сообщества.

Главными спикерами мероприятия стали люди, всю жизнь сражающиеся с болью пациентов,  — профессор Стенли Маламед (США) и  Соломон Абрамович Рабинович. За свой труд по развитию и  внедрению методов эффективной и  безопасной анестезии они удостоены многочисленных званий и наград, в том числе высшей награды Всемирной федерации анестезиологических стоматологических сообществ (IFDAS) — ордена Горация Уэллса.

До 1844  года, когда Гораций Уэллс поставил эксперимент на самом себе, впервые в стоматологической практике применив закись азота при удалении зуба, эта операция была настолько болезненна, что пациенты обращались к зубным врачам лишь в самых критических случаях.

Общие и местные средства, которые врачи пытались использовать для анестезии (от охлаждения места операции снегом и средств на основе опия до удара по голове или пережатия сонных артерий), долгое время были неэффективными и опасными. Теми же недостатками страдали и первые методы местного обезболивания, такие как распыление на десну эфира и аппликации кокаина.

Подлинную революцию в стоматологическом обезболивании произвел синтез в 1905  году новокаина в сочетании с уже существовавшим методом введения лекарственных веществ под кожу с помощью полых игл. Победу упрочили следующие поколения анестетиков  — лидокаин, мепивакаин и артикаин и их комбинации с адреналином.

Хотя люди по-прежнему не любят посещать зубных врачей (так, в исследовании Дальневосточного государственного медицинского университета за  2014  год  37,6 % респондентов имели негативные, а 25,4 % — резко негативные впечатления от визита к стоматологу), сегодня любое вмешательство может быть осуществлено безболезненно.

На первый план выходят проблемы максимальной эффективности, предсказуемости и безопасности анестезии у пациентов любого соматического профиля, решение которых ведется в тесном взаимодействии с врачами других специальностей — неврологами, аллергологами, реаниматологами.

С. Рабинович и С. Маламед с коллегами на конференции

«ВОЗ подсчитала, что более 93 % населения в мире нуждается в стоматологическом лечении. В России, по данным исследования двухгодичной давности, было зафиксировано около 158 млн  посещений стоматолога в год. При этом большинство стоматологических вмешательств болезненны, а потому требуют как качественной анестезии, так и снятия проявлений стоматофобии, в том числе с помощью седативных препаратов.

Что касается обезболивания, то Россия не отстает от мировых трендов, включая применение современной карпульной технологии. А вот практика седации у  нас пока не очень распространена, хотя она позволяет не только уменьшить стресс у  больного, но и обеспечивает комфорт и точность работы врача (например, при распрост­раненных сегодня манипуляциях под микроскопом, когда требуется неподвижность пациента). Поэтому, я уверен, коллегам очень интересно услышать посвященный седации доклад Стенли Маламеда — замечательного специалиста, прекрасного лектора и моего давнего друга.

Очень важная во всем мире тема — безопасность обезболивания и профилактика возникновения неотложных состояний. Ее острота со временем только растет, поскольку увеличивается число людей с сопутствующими заболеваниями (аллергическими, сердечнососудистыми, эндокринными и  т.д.), а также возрастных пациентов, требующих особого внимания. К примеру, при выборе анестезии для пожилых людей стоматологу приходится учитывать возможное изменение фармакокинетики, снижение компенсаторных возможностей организма, сочетание вводимых препаратов с лекарствами, которые уже  принимает пациент. Обо всем этом тоже идет речь на конференции, но главный совет здесь один: тщательно собирать анамнез, внимательно оценивать текущее состояние пациента, а при наличии возможности — осуществлять постоянный контроль функций организма с помощью монитора. При возникновении каких-либо сомнений не нужно стесняться направлять пациента к профильному специалисту, чтобы вместе спланировать предстоящее вмешательство, возможно, уже не в маленьком стоматологическом кабинете, а в многопрофильной клинике.

Современные средства ухода за полостью	Cистема компьютеризированного подведения местного анестетика последнего поколения

Наконец, невозможно представить посвященную обезболиванию встречу без разговора об оказании неотложной помощи и отработки соответствующих практических приемов. Ведь, несмотря на все меры профилактики, нет стоматолога, который в  своей работе не сталкивался бы как минимум с обмороками. Да  и в жизни мы  подчас встречаемся с ситуациями, когда только грамотно оказанная первая помощь может спасти человека. Вот почему, на  мой взгляд, абсолютно каждый врач (а любой стоматолог — это, прежде всего, врач) должен владеть навыками реанимационных мероприятий и уметь применять специальное оборудование и препараты, которыми оснащены клиники. Это  неотъемлемая составляющая профессионального и безопасного лечения, которого ждут от нас пациенты».

«В начале 1980−х, когда я впервые посетил Россию, уровень стоматологической анестезиологии здесь, к сожалению, был очень низким. Тем радостнее видеть огромный прог­ресс, достигнутый за минувшие годы и касающийся доступности лекарств и оборудования, а также квалификации врачей. Заметную роль в этом процессе сыграла кафедра обезболивания МГМСУ под руководством моего коллеги и друга — профессора Соломона Рабиновича. Меня всегда впечатляли исследования, которые они проводили, чтобы улучшить подготовку врачей в области контроля боли и тревоги. В 2019 году я могу однозначно заявить, что состояние российской анестезиологии в стоматологии соответствует всем международным стандартам.

На конференции большое внимание мы уделили вопросам оказания первой помощи, проведя практические занятия на манекенах. В ходе одного из исследований я опросил 4 307 американских стоматологов, чья средняя продолжительность карьеры составила 14,7 года. 94,9 % опрошенных рассказали, что в их практике хотя бы однажды был опыт оказания неотложной медицинской помощи в стоматологическом кабинете. Всего они сообщили о 30 608 чрезвычайных ситуациях у себя на приеме.

В числе самых распространенных — обморок (50,3 % случаев), не угрожающая жизни аллергия, стенокардия, постуральная гипотония, судороги и бронхоспазм, но встречались и такие серьезные состояния, как инфаркт миокарда и остановка сердца. Эта статистика показывает, что знание методов профилактики неотложных состояний и принципов оказания неотложной помощи чрезвычайно важно и необходимо каждому стоматологу».

ВОЙНА С БОЛЬЮ: ХРОНИКА ПОБЕД

Знаковые вехи в стоматологической анестезиологии последних лет

1997 C-CLAD — контролируемая компьютером система для проведения местной анестезии Системы с компьютерным управлением в сравнении с использованием традиционного шприца позволяют стоматологу проводить инъекции с большей точностью и меньшим дискомфортом для пациента. Это особенно важно для инъекций, которые считаются более болезненными, например в небную поверхность и периодонтальную связку.

2000 В стоматологической практике использование артикаина началось раньше (в России — с 1994 года), но в США препарат получил одобрение в 2000 году. Появление артикаина, имеющего ряд преимуществ перед такими местными анестетиками, как мепивакаин и лидокаин, стало важным этапом в развитии обезболивания. Будучи более растворимым в липидах, артикаин легче проникает через мягкие ткани и кости в нерв, что обеспечивает более высокий процент успешной анестезии. Поскольку препарат проходит через кровоток значительно быстрее, чем другие местные анестетики, он предпочтителен при лечении беременных пациенток и кормящих матерей, а также в педиатрии. Артикаин, вводимый путем инфильтрации в нижнюю челюсть взрослого пациента, имеет очень высокий показатель успеха, сводя к минимуму потребность в нижних зубных блоках при лечении нижнечелюстных моляров.

2008 Мезилат фентоламина Действие анестетика в мягких тканях сохраняется в течение длительного времени после визита к стоматологу. А потому после блокады нижних зубов, прежде всего у детей, иногда регистрируются случаи самопроизвольного повреждения мягких тканей. По данным одного из исследований, такие повреждения отмечались у 18 % детей в возрасте до 4 лет. Сосудорасширяющее лекарственное средство мезилат фентоламина при введении в ту же область, куда ранее был введен местный анестетик, увеличивает скорость выведения обезболивающего препарата из места инъекции. Время остаточной анестезии мягких тканей резко сокращается: так, в одном из тестов анестезия нижней губы у контрольных пациентов сохранялась в течение 2 часов 33 минут по сравнению с 1 часом 10 минутами у тех, кто получал инъекцию мезилата фентоламина. В отдельных случаях постанестезия нужна, чтобы минимизировать или предотвратить послеоперационную боль. Однако большинство стоматологических вмешательств не требуют снятия болевых симптомов после лечения. Введение мезилата фентоламина по завершении травматической части процедуры позволяет пациенту гораздо быстрее восстановить ощущения, чтобы не испытывать дискомфорта при приеме пищи или разговоре.

2010 Буферизация местных анестетиков Все местные анестетики имеют кислотный рН. Препараты, содержащие адреналин, такие как артикаин и лидокаин, довольно кислые, с рН от 3,3 до 4,0, поэтому во время их введения у многих пациентов возникает ощущение жжения. Избежать этого можно, добавив в местный анестезиологический картридж непосредственно перед инъекцией небольшой объем бикарбоната натрия, что увеличивает pH препарата примерно до 7,4 — pH человеческого тела. За счет этого повышается не только комфортность инъекции для пациента, но и эффективность обезболивания, а также резко сокращается время начала пульпарной анестезии. В нашем экспериментальном исследовании с 18 пациентами при введении им небуферизованного лидокаина с адреналином время до начала пульпарной анестезии нижнего зубного блока составило 6 минут 37 секунд. При использовании буферизованного картриджа у этих же пациентов — всего 1 минуту 51 секунду.

2016 Местный назальный анестетик (спрей) для обезболивания резцов, клыков, премоляров и небной поверхности верхней челюсти Это последнее на текущий момент пополнение арсенала инструментов для обезболивания. Компонентами назального спрея являются местный анестетик тетракаин (3 %) и вазоконстриктор оксиметазолин. В четырех хорошо спланированных (рандомизированных контролируемых двойных слепых) клинических исследованиях для резцов, клыков и  премоляров были продемонстрированы показатели успеха от 94 до 98 %. Дополнительным преимуществом является ценимое пациентами от­сутствие экстраоральной анестезии.

2019… Анестетики сверхдлительного дейст­вия и анестетики, активируемые и деактивируемые светом Сегодня на грызунах проводятся исследования анестетиков, которые могут обеспечивать анальгезию в течение 5–7 дней после инъекции. Они могут быть весьма полезны при лечении боли после основных процедур, например в ортогнатической хирургии. Наиболее перспективным препаратом является неосакситоксин — дериватив токсина паралитических моллюсков сакситоксина. Еще одна исследуемая область — оптический контроль чувствительных к боли нейронов с помощью активируемых и деактивируемых светом местных анестетиков. После инъекции препарата он подвергается воздейст­вию определенной длины волны зеленого света, которая активирует анестезирующее действие, позволяя безболезненно завершить процедуру. После этого, если необходимость послеоперационного контроля боли отсутствует, производится деактивация препарата фиолетовым светом. При этом нормальное ощущение возвращается в течение всего нескольких минут.